ROZDIL_11_-_METODIKI_ZAMISchENNYa_DEFEKTIV



РОЗДІЛ 11

МЕТОДИ ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ОРГАНІВ І ТКАНИН ГОЛОВИ

 

Реконструктивна ринопластика

За минуле десятиліття реконструкція носа досягла високого рівня досконалості і значних естетичних результатів. Це сталося внаслідок надання великого значення необхідності заміщення хірургічно видаленої тканини подібною тканиною. Шкіра замінюється шкірою, максимально можливо відповідною за кольором і складом. Заміщуються хрящ і кістка, а слизова оболонка використовується для відновлення втраченого вистилання порожнини носа. Була розроблена концепція естетичних одиниць носа з акцентом на реконструкції усієї одиниці, якщо втрачена велика її частина. Ще одна важлива концепція, що привела до поліпшення результатів відновної хірургії, полягає в розміщенні розрізів для місцевих клаптів уздовж меж естетичних ділянок або одиниць, щоб максимально приховати рубці. По можливості, місцеві клапті розмічаються так, щоб не заходити за межі естетичних ділянок, особливо якщо ця межа вігнута.

Вистилаючі клапті

Burget і Menick вивчили судинну систему слизової оболонки носової перегородки і виявили, що увесь латеральний перегородчастий перихондрій можливо перемістити з вузькою ніжкою, що містить перегородчасту гілку артерії верхньої губи. Також увесь контралатеральний перихондрій на передній і задній гратчастій артеріях можна повернути латерально, як шарнірний клапоть на дорзальній основі, щоб відтворити вистилання бічної стінки носа (рис. 11.1). Burget і Menick також показали, що якщо в ніжку включені права і ліва перегородчасті гілки, то можна вивернути усю перегородку з носових ходів, як складний клапоть, що містить дублікатуру, з хряща між двома слизово-перихондріальними листками (рис. 11.2). Такі клапті можна викроювати від дна носа і не доходячи 1 см до рівня з’єднання між верхнім бічним хрящем і перегородкою. Вони можуть поширюватися назад достатньо далеко за кістково-хрящове з’єднання перегородки, утворюючи фрагменти слизової шириною до 3 см і завдовжки до 5 см.

Клапоть прийнятніше залишати так, щоб він звисав по усій довжині каудальної перегородки, оскільки необхідно зберегти ширшу ніжку і поліпшити його кровопостачання (рис. 11.2 В). Автори також описали клапоть з двома ніжками з шкіри і слизової оболонки передвер’я носа, що має медіальну основу на перегородці, а латеральну — на дні передвер’я носа. Такий клапоть відділяється від внутрішньої поверхні латеральної ніжки і мобілізується вниз для вистилання дефектів крил носа (рис. 11.3). Усі ці вистилаючі клапті мають хороше кровопостачання, тонкі і еластичні, забезпечуючи природний фізіологічний матеріал для внутрішньої поверхні носових ходів. Вони не порушують зовнішню конфігурацію носа і не перешкоджають носовому диханню. Важливо, що ці добре кровопостачаємі вистилаючі клапті дозволяють первинно вводити хрящові трансплантати для створення каркаса, який, якщо він правильно викроєний, запобігає деформації носа внаслідок рубцевої контрактури.

Створення каркасу носа

Спинка носа підтримується носовими кістками і хрящевою перегородкою; бічні стінки носа — лобовим відростком верхньощелепної кістки і верхніми бічними хрящами, часточка — проміжними і бічними ніж-ками хрящів крил, колумела — медіальними ніжками; і, нарешті, крила і мягкотканинні компоненти — щільною фіброзно-жировою тканиною. У разі втрати, каркас кожної естетичної одиниці має бути відновлений повністю. Для відновлення втраченого каркаса спинки і частин бічних стінок, можна застосувати хрящові трансплантати.

Окрім цього, при руйнуванні сполучнотканинного каркаса країв ніздрі необхідно розмістити смужку хряща уздовж (рис. 11.3 В). Реконструкція крил зазвичай означає встановлення хрящової смужки, перекриваючої відстані від з’єднання крил з щокою до ділянки мякотканинних фасеток, навіть якщо ці ділянки в нормі не містять хряща. Це потрібно для підтримки краю ніздрі і запобігання його міграції вгору при заживленні рани.

Функція каркаса полягає в створенні контура і підтримки прохідності дихальних шляхів. Каркасні трансплантати повинні встановлюватися під час початкової реконструкції і повинні складатися з елементів, максимально близько дублюючих точний розмір, форму і контур втраченого каркаса. Покритий тонким шкірним клаптем, що адаптується, контур каркаса про-является чітко і відтворює природний вигляд. Каркасні трансплантати фіксують на місці м’які тканини, які використовують при відновленні носа, оскільки створюють скелетну підтримку, як для внутрішнього вистилання, так і для зовнішнього покриву.

Для відновлення каркаса носа хірург може використовувати трансплантати з кісткової і хрящовї тканини. Каркас спинки носа можна замінити кісткою або хрящем. Для відновлення скелетних дефектів розташованих більш цефалічно, переважним матеріалом є трансплантат з черепної кістки, який фіксується до лобової кістки невеликими пластинками.

Форма часточки задається хрящами крил, але перевагу має заміна цього каркаса трансплантатом з хряща вушної раковини. Перевернутий розтруб контрлатерального хряща вушної раковини дуже близько відтворює форму хрящового зведення (проміжна ніжка), а порожнина хряща раковини за формою схожа на бічну ніжку. Для заміни всього нижнього бічного хряща можна вирізувати і зігнути вушні трансплантати шириною 5-8 мм. Ці трансплантати можна, встановлювати з однією або з двох сторін і фіксувати до будь-кої залишкової культі медіальних і латеральних ніжок. Вони підтримують зведення і відтворюють контур часточки носа.

Таким чином, хірург повинен визначити, яка частина каркасу носа втрачена, і повністю замінити її. Кожен елемент реконструкції має бути ретельно підібраний, стоншений, надсічений, зігнутий і фіксований з урахуванням виступів, контура носа, положення і симетричності країв крил, так щоб він точно повторював контрлатеральний елемент або його ідеальний вигляд, якщо обоє компоненти каркаса втрачені. Чим краще хірург зможе добитися цієї мети, тим краще будуть естетичні і функціональні результати.

Покриваючі клапті

Невеликі дефекти шкіри носа (2 см або менше) іноді можна відновити за допомогою місцевих клаптів, взятих з шкіри носа, що залишилася, якщо є її значний надлишок. З місцевих клаптів найбільшої уваги заслуговує дводольчастий клапоть в модифікаії Zitelli. Дводольчастий клапоть був спочатку розроблений для відновлення дефектів кінчика носа. Кожна доля і дефект розгорталися на 90° до повного переміщення по дузі 180°. Хоча ця тканина використовувалась для відновлення на деякій відстані від дефекту, це також робило максимальною стоячу шкірну деформацію і вірогідність розвитку деформації у вигляді кришки або апельсинової кірки в ділянці первинного і вторинного клаптів.

Zitelli підкреслював, що необхідно зберігати гострі кути (45°) між долями, так щоб загальна дуга переміщення тканини не була більше 90-100° (рис. 11.4). Це зменшує стоячу шкірну деформацію і ефект апельсинової кірки. Дводольчасті клапті є подвійними переміщувальними клаптями, які переносять натягнення від ушивання рани з первинного дефекту через дугу 90° в ділянці донорських зон.

Основним недоліком цього клаптя є надмірна протяжність лінійного рубця, який не укладається в топографічні межі носа.

Носогубні вставні клапті

Дефект покривних тканин над крилами носа можна відновлювати шкірою щоки з ділянки носогубної складки. Кількість шкіри в носогубній складці обмежена, і її використання викликає помітну асиметрію обличчя. Її не можливон легко переносити ні на частину носа, ні на спинку. Тому шкіру з цієї складки можна перемістити на крило в якості вставного клаптя, ніжка якого перетинає борозну згори, а не наскрізь (рис. 11.3).

Ніжка має основу згори і може складатися з шкіри і підшкірного жиру або тільки з підшкірного жиру. Вона відділяється від щоки через 3 тижні потім переміщується на ніс в початкове положення. Хоча 3 тижні — це довгий термін для пацієнта, та все ж цей період дозволяє хірургові активно видаляти жир і формувати клапоть як під час його переміщення, так і під час відділення ніжки.

 

Парамедіальні лобові клапті

Основне осьове кровопостачання серединного лобового клаптя, який включає медіальний і парамедіальний вертикально орієнтовані клапті, забезпечує надблокова артерія. До того ж дослідження показали, що в ділянці медіального кута очної щілини існує багата мережа анастомозів між над блоковою, надочноямковою і кутовою артеріями. Виявлення цієї судинної мережі і хірургічна техніка забору лоскуту, що зберігає цей місцевий кровотік, дозволяє хірургам викроювати парамедіальні лобові клапті на ніжках, тонших, ніж ті, що для медіальних лобоних клаптів. Тонша ніжка надає клаптю значну здатність ротації навколо опорної точки і, через це, дає велику ефективну довжину клаптя.

Парамедіальні лобові клапті найкраще використовувати, як місцеві клапті для відновлення покриву більшості великих дефектів носа. Клапоть зазвичай виділяється під місцевим знеболенням. Основу ніжки розташовують в ділянці глабелли на надблоковою артерією з того ж боку, що і основна частина дефекту носа (рис 11.5).

Через три тижні після переміщення клаптя, під місцевим знеболенням розділяється ніжка. Шкіра носа, що оточує дефект згори підсікається на відстань приблизно 1 см. Частина клаптя, яка була не витончена під час переміщення, тепер відповідним чином стоншується. Основа ніжки повертається в донорське місце таким чином, щоб відновити нормальне анатомічне і просторове співвідношення двох брів (рис. 11.6).

 

Реконструктивна отопластика

Реконструкція вушної раковини є однією з найбільш важких проблем в реконструктивній хірургії голови і шиї. Це пов’язано з унікальною структурною топографії зовнішнього вуха. Багаточисленні венозні вип’ячування і западини хрящового каркаса покриті дуже тонкою, щільно прилеглою шкірою. Уся ця шкіра і хрящовий каркас існують як окрема тривимірна структура, виступаюча на бічній поверхні голови.

Кровопостачання цієї унікальної структури, хоча і цілком визначено, може бути мізерним і часто менш рясним, ніж в інших ділянках обличчя, таких як ніс і губи. До того ж цей повністю автономний каркас відрізняється надзвичайною складністю своїх різноманітних топографічних вигинів, а також плавною кривизною зовнішнього краю завитка.

Нарешті, в самому каркасі існують варіації співвідношення тканин у вигляді різної кількості хряща з шкірою, що покриває його, і проміжною тканиною, компонентами, які формують звичайне зовнішнє вухо.

 

 

Класифікація дефектів вушної раковини :

1. Центральні дефекти, що містять в собі чашу раковини і корінь завитка.

2. Периферичні дефекти, що містять верхню, середню і нижню третину вушної раковини.

3. Дефекти, що зачіпають привушні тканини.

4. Великі дефекти вушної раковини.

 

Центральні дефекти вушної раковини

Центральні дефекти вуха зазвичай можна успішно реконструювати шляхом відновлення тільки адекватного шкірного покриву. З досвіду відомо, що при заборі вушного хряща для реконструкцій, можлива мінімальна деформація донорського місця. (рис. 11.7). Оскільки частина периферичного хрящового каркаса вуха інтактна, то відсутність хряща чаші раковини загалом несуттєво. В цьому відношенні, при відновленні дефектів цієї ділянки може ефективно використовуватися повношарова шкірна трансплантація. Якщо потрібно більш значна кількість тканини, для відновлення покриву і збільшення об’єму, то можливо легко використовувати донорські місця в соскоподібній ділянці (рис. 11.8).

Основним міркуванням для дефектів верхньої третини вуха є відновлення присутньої тут нормальної анатомічної кривизни. Коли втрачені усі шари, завушна і соскоподібна шкіра стає відповідним донорським місцем для реконструкції в цій ділянці (рис. 11.9).

Периферичні дефекти, що залучають середню третину вушної раковини

Основна увага при реконструкції цієї частини вуха знову зосереджується на відновленні відповідного контура. Проте, на відміну від верхньої третини вуха, яка закруглена, контур вуха в його середній третині відносно прямий. Доведено, що для реконструкції повношарових дефектів в цій ділянці надзвичайно зручні завушні і соскоподібні переміщувані клапті (рис. 11.10).

Периферичні дефекти, які містять нижню третину вушної раковини

У ділянці нижньої третини вуха переважаючою тканиною є шкіра і підшкірно-жирова тканина, з мінімальною кількістю проміжного хряща. З цієї причини дефекти мочки вуха можна легко і адекватно реконструювати також за допомогою місцевих м’яких тканин (рис. 11.11).

Дефекти, що зачіпають привушні тканини

Значну втрату тканини в привушній ділянці можливо легко відшкодувати шляхом забору і мобілізації шкіри обличчяі шиї. Коли дефект залучає скроневий пучок волосся попереду вушної раковини, її реконструкцію можна замістити за допомогою клаптя з волоссям із скальпа, взятого із завушної ділянки. Завушне донорське місце закривається місцевими переміщуваними клаптями (рис. 11.12).

Великі дефекти вушної раковини

Великі дефекти вушної раковини є великою проблемою для реконструктивного хірурга. При таких обставинах існує ряд реконструктивних підходів. В процесі ухвалення рішення визначальним є бажання пацієнтів. Для деяких головним є збереження кореня завитка і частини верхнього краю завитка, що дозволить їм надійно носити окуляри. У цих ситуаціях просте закриття залишку дефекту відповідатиме бажанням пацієнта (рис. 11.13).

Для пацієнтів з повною втратою вуха, охочим відновити його, на період спостереження для виявлення рецидивування, розумним вибором є вушний протез. Протез фіксується за допомогою кліпс до титанових остеоінтегрованних імплантатів, які встановлюються в кістку соскоподібного відростка. Установка цих імплантатів здійснюється амбулаторно в два етапи. Технік виготовляє протез, що являє собою, дзеркальне відображення нормального вуха пацієнта. Ця реконструкція відтворює прекрасну копію вуха, дозволяючи спостерігати за місцем операції (рис. 11.14).

У випадках, коли пацієнт бажає обємної реконструкції дефекту вуха аутотканинами, використовується принцип корекції мікротії. Він передбачає створення каркасу з реберного хряща, який розміщують в кровопостачаєму тканину (рис. 11.15). Це робиться поетапно з відтворенням контура вуха.

Коли потрібно додаткове кровопостачання, для відтворення прийнятного контура вуха застосовується скроневоім’янофасціальний клапоть у поєднанні з каркасом з біоінертного імплантата і первинною шкірною трансплантацією. Гідністю цієї методики є те, що повної реконструкції можна досягти, в основному, за один етап, задовільно відновлюючи великі дефекти вуха (рис. 11.16).

 

Реконструктивна хірургія губ

Реконструкція великих дефектів верхньої і нижньої губ продовжує залишатися величезною проблемою. Перший письменний опис реконструкції губи був даний Susruta в 1000 році до н. е., але реконструкції обличчя, губ і носа лобовим клаптем проводилися в древній Індії ще за 3000 років до н. е. Sabatini першим описав реконструкцію губ за допомогою перехресного клаптя в 1837 р., але подальша модифікація цієї техніки Abbe і Estlander привела до того, що цей метод реконструкції став приписуватися їм. Пізніше Bernard і Burow описали метод реконструкції губи при тотальних і субтотальних дефектах, вони використовували білатеральні повношарові щічні клапті, переміщувані до середньої лінії для створення нової губи. Для згладжування складок, які утворилися внаслідок надлишку тканини в бороз-нах крил носа, звідки сіклися повношарові трикутники. У 20-х роках минулого століття Gillies описав класичний віяловий клапоть з повношаровою ніжкою, який дозволяв перерозподіляти тканину губи, що залишилася, при реконструкції, і підкреслив важливість використання схожих тканин. Ця концепція в 1974 р. була модифікована Karapandzic, який робив розрізи через шкіру і слизову оболонку на відстань, рівну глибині дефекту, але, передусім, підкреслював важливість збереження належної мускулатури і судинно-нервову структур.

Оцінка пацієнтів, що потребують реконструкції губ, вимагає чіткого розуміння анатомії, естетики і функції губ.

Методики реконструкції

Хоча травматичні дефекти властивіші воєнному часу, зазвичай дефекти, представляючі проблему для пластичного хірурга, є результатами онкологічних операцій. Плоскоклітинні карциноми — найбільш злоякісні пухлини червоної облямівки губ (95%), що часто зустрічаються. Вони частіше зустрічаються на нижній губі чим на верхній (90% проти 10%), що, можливо, пов’язано з прямішою інсоляцією нижньої губи. Проте, по досвіду А.Д. Пейпла, більшість плоскоклітинних карцином верхньої губи виходять з їх шкірної частини.

 

Реконструктивні операції на губах можна класифікувати як:

I. Малі реконструкції:

1. Дефекти червоної облямівки.

2. Маленькі повношарові дефекти (менше 30% горизонтальної протяжності губи) :

нижньої губи;

верхньої губи.

3. Поєднання згаданих дефектів

II. Великі реконструкції:

1. Дефекти середнього розміру (30-60% горизонтальної протяжності губи) :

нижньої губи;

верхньої губи.

III. Субтотальні реконструкції:

1. Великі дефекти (більше 60% горизонтальної протяжності губи) :

нижньої губи;

верхньої губи.

 

Малі реконструкції

Вермильонектомія (видалення червоної облямівки) показана пацієнтам з хронічним хейлітом або мікроінвазивною плоскоклітинною карциномою. Актинічний хейліт спостерігається майже виключно на нижній губі і може тривати декілька місяців або років до трансформації в плоскоклітинну карциному. Позитивний діагноз розглядається як показання до хірургічного лікування у зв’язку з віддаленим ризиком розвитку інвазивної карциноми.

Вермильонектомія являється перевіреною часом традиційною операцією з приводу актинічного хейліту або раку in situ, особливо у пацієнтів, яких можна довготривало спостерігати. Для позначення краю червоної облямівки від однієї спайки рота до іншої використовується хірургічний маркер. Планується веретеноподібне видалення; задній розріз проводиться паралельно передньому розрізу по краю червоної облямівки. Губа інфільтрується потрібною кількістю анестетика. Робляться розрізи, і червона облямівка губ висікається в під слизовій площині, як показано на рис. 11.17.

Підслизовий розтин тканин виконується від заднього розрізу у напрямку до щічно-ясенної борозни на відстань, приблизно рівну двом ширині веретеноподібного видалення ззаду наперед. Задня частина червоної облямівки губ висувається при ретельному ушиванні, що виконується хромованим кетгутом або вікрилом. Для полегшення переміщення може бути необхідне проведення двох розрізів назад від спайки рота до борозни. Важливо, щоб край червоної облямівки був відновлений без натягнення по лінії розрізу.

Пошарове (клиноподібне) видалення

Показано при інвазивній плоскоклітинній карциномі нижньої губи. Пошарове клиноподібне видалення і відновлення можна застосовувати при хірургічних дефектах розміром до однієї третини горизонтальної довжини губи. Довжина нижньої губи зазвичай складає 7-7,5 см, тобто хірургічний дефект може бути приблизно 2,5 см. Проте відносно пацієнтів з дефектами, що мають значний розмір для первинного відновлення, необхідно дотримуватися обережності.

Для планування реконструкції використовують хірургічний маркер. Зазвичай рекомендується, щоб край червоної облямівки маркірувався у лінії резекції, оскільки місцевий анестетик дає набряк і блідість, внаслідок дії адреналіну, це затруднює точне відновлення краї. Лінії резекції крізь червону частину губи мають бути перпендикулярні довгій осі червоної частини і сходитися у напрямку до білої частини губи, як показано на рис. 11.18.

Відновлення починається шляхом накладення шва з пролена або нейлону. Потім треба накласти два або три вузлові шви монофіламентними полігліколевими нитками (4-0 РБ8, макрон), що тривало розсмоктуються, на круговому м’язі рота. Для внутрішньоротової частини слизової оболонки губи застосовується хромірованний кетгут 4-0 або вікрил. Для відновлення видимої частини червоної губи прийнятніше використовувати хромований кетгут 5-0 (А.Д. Пейпл). Шкіра ушивається монофіламентною ниткою, що не розсмоктується.

Великі реконструкції

Перехресний губний клапоть

Хірургічні дефекти, що захоплюють від 30 до 60% горизонтальної протяжності губи, краще всього відновлювати багатоетапним перехресним губним клаптем — це відповідає хірургічному дефекту від 2,5 до 4,5 см. Гідність реконструкції перехресним клаптем полягає у відновленні відносно великого пошарового дефекту губи тканиною схожої текстури, складу, товщини і м’язової активності.

Електроміографічні дослідження через рік після реконструкції підтвердили здатність пересадженого кругового м’яза рота реінервуватися і знову ставати рухливим сегментом. До того ж перехресна реконструкція губи успішно перерозподіляє невідповідність верхньої і нижньої губи, що залишається, на недостатню губу з мінімальною дією на м’язовий модіолус з точки зору орієнтації мускулатури ротового сфінктера, що залишилася.

Оскільки анатомія верхньої губи складніша, ніж нижньої, основна увага при реконструкції перехресним клаптем приділяється впливу останньої на анатомію верхньої губи.

Нижня губа

Пластика 30-60% дефектів нижньої губи перехресним губним клаптем досить прямолінійна, основна увага приділяється тому, як забір донорського клаптя з верхньої губи, вплине на неї з естетичної точки зору.

Після виконання клиподібної резекції нижньої губи з верхньої створюється трикутний пошаровий клапоть. Перехресний клапоть створюється шириною в половину або в дві третини горизонтальної протяжності хірургічного дефекту губи, як показано на рис. 11.19. Пошаровий розріз заводиться за край червоної облямівки приблизно на 2-3 мм, і ретельна диссекція крізь круговий м’яз дозволяє зберегти артерію губи.

Відділення і вшивання клаптя повинні проводитися через 14-21 день, і не слід робити спроби тренувати клапоть за допомогою турнікета, як пропонується деякими авторами.

Верхня губа

Дефекти верхньої губи створюють великі труднощі для оптимальної реконструкції із-за поверхневої топографії, складнощі анатомії і можливості деформації субодиниць верхньої губи, що збільшують вірогідність отримання помітної асиметрії.

При дефектах, що привели до втрати більше 50% субодиниці, реконструктивний хірург повинен посікти нормальну тканину, що залишилася, і замінити усю субодиницю тканиною нижньої губи, як показано на рис. 11.20. На верхній губі намічається шаблон нормальної контрлате-ральной субодиниці. Для створення, переміщення і відсічення перехресного губного клаптя використовується схожа техніка.

Протилежна нормальна губа використовується для створення шаблону тому, що наявність місцевого анестетика, приведе до зменшення точності шаблону, якщо він викроюватиметься по деформованій губі і субодиниці.

 

 

Великі дефекти нижньої губи

Тотальні нижні дефекти представляють собою повношарові дефекти, що поширюються від рис. 11.21.

На першому етапі реконструкції латеральна частина губи відновлюється за допомогою модифікації клаптя Бернарда. У щічно-ясенній борозні робляться розрізи слизової оболонки позаду хірургічного дефекту до кута нижньої щелепи. Потім робиться горизонтально орієнтовний паралельний розріз слизової оболонки від спайки рота назад, так щоб він знаходився приблизно в 1 см від отвору протоки Stenson. У передній частині цього розрізу створюється клапоть слизової оболонки на нижній основі, який буде використаний для створення бічної спайки рота в червоній частині губи. Нарешті, з найбільш латеральної частини січеться повношоровий шкірний трикутник Burow, що дозволяє переміщувати клапоть.

Ці хірургічні маніпуляції дозволяють мобілізувати частину щоки, потрібну для реконструкції нижньої губи. В цей час по середній лінії створюється перекресний клапоть, який переміщується в центральну частину великого центрального дефекту. Тепер між переміщеною латеральною нижньою губою і переміщеним центрально перехресним клаптем виконується повне закриття дефекту в три шари. Нова спайка роту створюється шляхом ротації і встановлення слизового клаптя. Через 2 тижні виконується відстрочений перетин перехресного губного клаптя.

Великі дефекти верхньої губи

При дефектах верхньої губи схожим чином використовується модифікований переміщуваний щічний клапоть Бернарда. Окрім цього, може бути необхідним видалення ділянки шкіри у формі півмісяця на крилах носа з двох сторін. Коли застосовуються переміщувані щічні клапті з двох сторін, лінія швів повинна розміщуватися там, де оком можливо побачити тінь, що створює прийнятний зовнішній вигляд.

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *